Anexo I

Asunto: Convocatoria "VI Premio de Periodismo Benjamín Palencia" Diputación Provincial de Ávila, año 2013.

-	Convocatoria publicada en el B.O.P. de fecha:	
-	Datos del solicitante:	
-	Nombre y apellidos:	
-	D.N.I.:	
-	Dirección: 	
-	C.P.: .	
-	Localidad: 	
-	Provincia: 	
-	Teléfono: 	

SOLICITA participar en la Convocatoria del "VI Premio de Periodismo Benjamín Palencia" año 2013 aportando el trabajo 	.	
	
………………………, a …. de …………… de 2013.

Fdo.: …………………………………………….

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ÁVILA

Anexo II

DECLARACIÓN RESPONSABLE
D ………………………………………, con D.N.I. …………………………………. actuando en nombre propio, y domicilio en …………………………………………………………………………..

DECLARA de forma responsable:

1°. Que no está incurso en ninguna prohibición para obtener la condición de beneficiario del VI Premio de Periodismo Benjamín Palencia de las previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

2°. Que no tiene deuda tributaria alguna con la Diputación Provincial de Ávila, y se encuentra al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y de seguridad social.

Y para que así conste a los efectos oportunos, autorizando expresamente a que, si procede, se soliciten y expidan las correspondientes Certificaciones, se firma la presente Declaración Responsable, en ……………………………, a …. de …………………… de 2013.

Fdo.: …………………………………………….

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ÁVILA